แบบสอบถามประกอบด้วยทั้งหมด 6 ส่วนดังนี้ 1 2

จัดทำข้อมูลระดับบุคคลลและครัวเรือน

1.1 ข้อมูลทั่วไปของสมาชิกครัวเรือน

ความสามารถเฉพาะ

การเกษตร 3 คน

กีฬา 2 คน

ศาสนา 1 คน

วิทยากร 1 คน

ภาษา 1 คน

การเงิน/บัญชี 2 คน

การควบคุมเครื่องจักรกล 1 คน

เทคโนโลยี 1 คน

อื่นๆ (ระบุ) 1 คน

ไม่มี 1 คน


2.1 ข้อมูลพฤติกรรมเสี่ยงของสมาชิกครัวเรือน

รายละเอียด........................

ดื่มสุราเป็นประจำ 3 คน

ขับขี่รถยนต์โดยไม่คาดเข็มนิรภัย 1 คน

ขับขี่รถจักรยานยนต์โดยไม่สวมหมวกนิรภัย 2 คน


3.1 รายรับ - รายจ่าย ของครัวเรือน

รายละเอียด........................


1. การถ่ายทอดอากาศ/แสงสว่างภายในบ้าน

มีการจัดบ้านให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก ไม่อับชื้นไม่อบอ้าว 2 คน

มีแสงสว่างส่องถึงภายในบ้านได้อย่างเพียงพอ 1 คน

2. ความสะอาดภายในบ้าน

มีการทำความสะอาดภายในบ้าน จัดให้เป็นสัดส่วน เป็นระเบียบอย่างสม่ำเสมอ 1 คน

กรณีที่มีการเลี้ยงสัตว์ในบ้านมีการแยกเป็นสัดส่วนและมีการทำความสะอาดอย่างสม่ำเสมอ 1 คน

3. ความปลอดภัย/มั่นคงของบ้านเรือน

มีการดูแลและซ่อมแซมตัวบ้านให้อยู่สภาพดีมั่นคง แข็งแรง 1 คน

มีการจัดเก็บ บำรุงรักษาและตรวจสอบความปลอดภัยของสายไฟ ปลั๊กไฟ และอุปกรณ์ไฟฟ้าทุกชนิด ให้อยู่ในสภาพดี 1 คน

4. การจัดขยะ

การจัดการให้มีภาชนะรองรับขยะ 1 คน

การใช้บริการเก็บคณะในพื้นที่ (ชุมชน เอกชน หรือบริการสาธารณะโดยรัฐ 1 คน

5. การดูแลรักษาบริเวณภายนอกบ้าน

มีการทำความสะอาดบริเวณรอบบ้านให้สะอาด 1 คน

มีการปรับสภาพภูมิทัศน์บริเวณรอบบ้าน 1 คน

6. การจัดการมลพิษหรือมลภาวะต่างๆ

กรณีบ้านอยู่ใกล้แหล่งแม่น้ำหรือมีท่อระบายน้ำเชื่อมกับรางระบายน้ำสาธารณะมีการดักเศษขยะ เศษอาหาร ก่อนปล่อยสู่รางระบายน้ำสาธารณะ 1 คน

กรณีอยู่ห่างจากแหล่งน้ำและน้ำและไม่มีม่อระบายน้ำเชื่อมกับรางระบายน้ำสาธารณะมีการดักเศษขยะ เศษอาหาร ก่อนปล่อยน้ำซึมลงผิวดิน และไม่มีน้ำขัง 1 คน

7. การจัดการน้ำสำหรับการอุปโภคและบริโภค

มีน้ำอุปโภค บริโภค ที่สะอาด เพียงพอตลอดปี 1 คน

มีภาชนะเก็บกักน้ำอุปโภค บริโภค สะอาดมีฝาปิดและรักษาความสะอาดอย่างสม่ำเสมอ 1 คน

8. การเข้าร่วมกิจกรรมของสมาชิกในครัวเรือนในการรักษาสิ่งแวดล้อมในชุมชน

การเก็บขยะในที่สาธารณะ เช่นแม่น้ำ ลำคลอง ชายฝั่งทะเล 1 คน

การขุดลอกคูคลอง 1 คน

9. การจัดการพลังงานและอนุรักษ์พลังงาน

ไฟฟ้าส่วนภูมิภาค 1 คน

ไฟฟ้าผลิตเอก (พลังงานแสงอาทิตย์ พลังงานลม พลังงานน้ำ) 1 คน


รายละเอียด........................

1. สมาชิกในครัวเรือนของท่านมีส่วนร่วมในกิจกรรมของชุมชน

ผู้มีสิทธิเลือกตั้งไปใช้สิทธิเลือกตั้งในระดับท้องถิ่นครั้งที่ผ่านมา (ผู้ใหญ่บ้าน ผู้บริหารท้องถิ่น สมาชิกสภาท้องถิ่น) 25 คน

ผู้มีสิทธิเลือกตั้งไปใช้สิทธิเลือกตั้งในระดับชาติครั้งที่ผ่านมา (ส.ส. ส.ว.) 15 คน

2. กรณีพาทของสมาชิกในครัวเรือน

ความขัดแย้งกับบุคคลอื่น 1 คน

ความขัดแย้งในครัวเรือน 1 คน


รายละเอียด........................

ช่องทางการสื่อสารของครัวเรือน (การสื่อสารของคนในครัวเรือนที่สื่อสารระหว่างคนในครอบครัวญาติพี่น้องเพือนบ้าน และชุมชน)

บอกต่อ (ปากต่อปาก) 2 คน

ใช้โทรศัพท์มือถือ 1 คน

ใช้คอมพิวเตอร์และอินเทอร์เน็ต 3 คน